Шрифт:
Суперэго – психическая инстанция, которая делает импульсы Ид запретными для Эго (Greenson, 1967) и наказывает Эго посредством чувства вины [7] . Изменения в Суперэго могут происходить благодаря инсайту, усвоению нового, имитации или идентификации. Инсайт и усвоение нового следуют рука об руку. По мере осознания нецелесообразных, лишь себе самому вредящих установок пациенты становятся восприимчивы к альтернативным установкам, которые могут им лучше служить. Они подкрепляют это своё учение, экспериментируя с новыми ориентировочными ценностями. Имитация и идентификация обычно более явно проявляются в групповой терапии, нежели в индивидуальной, хотя в обоих видах психотерапии общие механизмы изменений одни и те же (Weiner, 1982a). В обоих видах лечения пациенты проецируют аспекты своего Суперэго на терапевта и/или на группу. Пациенты в индивидуальной терапии приходят к пониманию своих проекций и переоценивают свои ценности в свете попыток адаптации к текущей жизненной ситуации. Принятие со стороны других участников в групповой терапии не позволяет Суперэго вмешиваться в обучение с помощью своей старой тактики – «никто бы тебя не любил, если бы знал, какой ты на самом деле» (Yalom, 1975).
7
Необходимо заметить, что здоровое Суперэго не только наказывает и запугивает, но и поддерживает Эго (Прим. ред.).
Суперэго, которое позволяет Эго разряжать опасные импульсы Ид, можно укрепить с помощью институционализации, где поведение регулируется за счёт реальных ограничений или наказаний, пока Эго пациента не будет в состоянии делать это самостоятельно. Этот процесс зачастую становится методом выбора в лечении подростков с делинквентным поведением, чьи сверстники и родители подкрепляют патологическое поведение. При лечении в реабилитационных или исправительных центрах давление со стороны сверстников («Я сторож своему брату» [8] ) вместе с внимательным надзором взрослых призвано служить ядром для формирования здорового Суперэго.
8
По библейскому сказанию, это перефразированный ответ Каина Богу, спросившему «где твой брат Абель». Каин ответил «Не знаю, я не сторож брату моему» (Прим. ред.).
Люди, чьё Суперэго не может помочь их Эго контролировать деструктивные сексуальные или агрессивные формы поведения, могут нуждаться в постоянном подкреплении Суперэго стенами специализированных учреждений. Даже в таких обстоятельствах тяжелобольные индивидуумы могут быть настолько неприятными окружающим, что их поведение становится неприемлемым даже в стенах психиатрического учреждения, как показано в следующем примере.
Двадцатилетняя женщина, больная диабетом, не могла добиться повторной госпитализации в государственную психиатрическую клинику, хотя она вводила себе потенциально летальные дозы инсулина по крайней мере раз в месяц. В своей взрослой жизни она воссоздала условия своего детства, полного насилия и небрежения к ней, ребёнку. Поскольку, будучи госпитализированной, она каждый раз издевалась над персоналом больницы, уже во взрослом возрасте она также стала объектом отвержения. Персонал больницы в итоге занял позицию, которую можно сформулировать так: у этой женщины нет никакого психического расстройства, она лишь человек с таким расстройством личности, который нарушает необходимый в отделении порядок и разрушает отношения между сотрудниками. Самодеструктивно пользуясь инсулином, она добивалась медицинских вмешательств, столь же травматичных, как сексуальное насилие, которое она испытала в детском возрасте. Она умерла от асфиксии в общемедицинской больнице, когда внутривенной иглой случайно проткнули крупную шейную вену и внутреннее кровоизлияние заполнило её грудную клетку.
На Эго можно влиять с помощью химических или психологических средств. Эго можно модифицировать химически с помощью лёгких транквилизаторов, которые снижают болезненный уровень тревоги до такого уровня, на котором она мало мешает Эго функционировать в окружающей реальности. Для пациентов, у которых основная жалоба связана с тревогой, такие препараты часто приносят достаточное облегчение, чтобы избавить их от ощутимой потребности в какой-либо иной интервенции, а тем самым снимаются и показания к ней.
Люди, которые обращаются за помощью к специалистам по психическому здоровью, обычно страдают от хронической тревоги, которая недостаточно купируется обычными подавляющими тревогу средствами и не проходит сама собой с течением временем. Лёгкая или умеренная тревога обычно мотивирует к психотерапии. Тяжёлая же тревога нарушает самонаблюдение и фокусирует Эго на прямом облегчении страдания, а не на динамическом взаимодействии сил, которые вызывают или вносят вклад в дискомфорт Эго. Использование транквилизаторов может облегчить психотерапию, снижая тревогу в достаточной степени, чтобы Эго могло использовать самонаблюдение и наблюдение за межличностным полем.
Заключение
Почти любое психологическое лечение включает в себя помощь пациентам в изменении их окружения, чтобы оно лучше соответствовало их потребностям, возможностям и ограничениям, накладываемым их симптомами. Им зачастую нужна помощь в ежедневном столкновении с текущей жизненной ситуацией, а также в том, чтобы изменить свои мышление, чувства и поведение. Помочь пациентам психически измениться можно посредством интервенций, направленных на Ид, на Суперэго или на Эго. Интервенции, направленные на Эго, составляют основную массу всех интервенций, о которых говорится в разделах книги, рассказывающих о супрессивных, эго-поддерживающих и раскрывающих видах терапии.
Выбор терапевтической техники и различных терапевтических интервенций в контексте любой техники требует от терапевта понимания механизмов совладания и защит, а также знания психопатологии. Главы 2 и 3 рассматривают эти темы с несколько различных, но взаимодополняющих точек зрения. Следует подчеркнуть, что прежде, чем обозначать любое человеческое поведение как патологическое или дезадаптивное, необходимо исследовать контекст его развития, а также психологический и социальный контексты.
Глава 2
Созревание, механизмы совладания и защиты
Терапевтам необходимо понимать способы, с помощью которых их пациенты совладают с миром и справляются со своими мыслями и чувствами. Помимо этого, им важно знать фазы и особенности психосексуального развития, чтобы понимать онтогенез, т. е. исторические предпосылки нынешнего поведения пациента. Психотерапевты также должны понимать и то, какие специфические жизненные задачи стоят перед пациентом. Только зная всё это, терапевт будет достаточно оснащён пониманием контекста, в котором ему придётся планировать цели и осуществлять терапевтические интервенции.